Oświadczenie medyczne i Kwestionariusz

WERSJA ŹRÓDŁOWA

Wybierz język dokumentu

PLPolskiSSI Diver Medical · 3 strony GBEnglishSSI Diver Medical · 3 strony

Kwestionariusz uczestnika SSI Diver MedicalWersja źródłowa: 2023-05-26 · oryginał pozostaje niezmienionyOtwórz PDF

DANE WRAŻLIWE

Twoje dane medyczne są chronione

Szczegółowe odpowiedzi są danymi wrażliwymi. Instruktor standardowo widzi status dokumentu i informację, czy wymagana jest ocena lekarza, a nie pełną treść odpowiedzi.

ODIN nie stawia diagnozy i nie zmienia odpowiedzi.
Dokument zachowuje dokładną wersję polskiego albo angielskiego wzoru SSI.
Możesz przerwać przed podpisaniem i wrócić do formularza.

Rozumiem sposób przetwarzania danych i chcę rozpocząć kwestionariusz.

STRONA 1 Z 3

Podstawowa ocena medyczna

Wybierz jedną odpowiedź przy każdym pytaniu. Odpowiedzi nie są jeszcze zapisywane w rekordzie.

1Miałem/am problemy z płucami, oddychaniem, sercem i/lub krwią, które wpływają na mój normalny stan fizyczny lub psychiczny.

TakNie

2Mam ponad 45 lat.

TakNie

3Mam trudności z wykonywaniem umiarkowanych ćwiczeń (np. przejście 1,6 km w ciągu 14 minut lub przepłynięcie 200 metrów bez odpoczynku) LUB nie byłem/am w stanie uczestniczyć w normalnym wysiłku fizycznym z powodu kondycji lub stanu zdrowia w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

TakNie

4Miałem/am problemy z oczami, uszami, przewodami nosowymi lub zatokami przynosowymi.

TakNie

5Miałem/am operację w ciągu ostatnich 12 miesięcy LUB mam ciągłe problemy związane z wcześniejszą operacją.

TakNie

6Straciłem/am przytomność, miałem/am migrenowe bóle głowy, napady drgawek, udar mózgu, istotny uraz głowy lub cierpię na trwałe uszkodzenie albo chorobę neurologiczną.

TakNie

7Obecnie jestem leczony/a lub wymagałem/am leczenia w ciągu ostatnich pięciu lat z powodu problemów psychologicznych, zaburzeń osobowości, ataków paniki, uzależnienia od narkotyków lub alkoholu albo zdiagnozowano u mnie zaburzenia uczenia się lub rozwoju.

TakNie

8Miałem/am lub mam problemy z plecami, przepuklinę, owrzodzenia albo cukrzycę.

TakNie

9Miałem/am lub mam problemy żołądkowe lub jelitowe, w tym w ostatnim czasie biegunkę.

TakNie

10Przyjmuję leki przepisane przez lekarza na receptę, z wyjątkiem leków antykoncepcyjnych lub przeciwmalarycznych innych niż meflochina (Lariam).

TakNie

STRONA 2 Z 3

Pytania dodatkowe

Uzupełnij wskazane sekcje dodatkowe.Wyświetlamy tylko sekcje wynikające z odpowiedzi udzielonych na pierwszej stronie. Każda odpowiedź „Tak” w tej części wymaga oceny lekarza.

STRONA 1 Z 3 · OŚWIADCZENIE

Oświadczenie i podpis

Przeczytaj oświadczenie, potwierdź dane i podpisz formularz. Podpis nie jest jeszcze trwale zapisywany — to symulacja działania ODIN 1.0.

Odpowiedziałam/em na wszystkie pytania uczciwie i rozumiem, że przyjmuję odpowiedzialność za wszelkie konsekwencje wynikające z pytań, na które odpowiedziałam/em nieprecyzyjnie, lub za nieujawnienie jakichkolwiek obecnych albo przeszłych stanów zdrowia.

Imię i nazwisko uczestnikaData urodzeniaData podpisu

Przeczytałam/em oświadczenie uczestnika, rozumiem je i potwierdzam jego treść.

Nie chcesz składać podpisu cyfrowego?ODIN przygotuje PDF wypełniony odpowiedziami i danymi systemowymi. Po wydrukowaniu pozostanie jedynie złożyć podpis ręczny, a następnie wgrać skan lub czytelne zdjęcia dokumentu.

Podpis uczestnikaPodpisz palcem, rysikiem lub myszą w wyznaczonym polu.

Podpisz palcem, rysikiem lub myszą w wyznaczonym polu.